Milleks teha ennetust, mis ei tööta?

Triin Kutberg avaldas 23.02 Postimehes arvamust riikliku alkoholipoliitika kohta ning leidis, et „oluliselt enam tuleks keskenduda mittepiiravatele meetmetele nagu ennetus, mõistliku tarbimise selgitamine, sõltuvusravi, noorte vaba aja veetmise võimaluste senisest veelgi suurem avardamine.“ Mul on väga hea meel, et autor rõhutab artiklis ennetuse olulisust: see annab võimaluse arutleda, milles täpsemalt ennetus seisneb, kuidas teadusele tuginedes just noorte seas sõltuvusainete (alkohol, tubakatooted ja narkootikumid) tarvitamist ära hoida või vähendada ning millised tegevused pole tulemuslikud.

Hirmutamine ilma oskuste andmiseta ennetuses ei toimi

Üldlevinud arvamuse kohaselt peetakse ennetuseks inimeste teadlikkuse tõstmist ja sõltuvusainete tarvitamisega seotud tagajärgedest rääkimist ehk hirmutamist. Näiteks usutakse, et kui noortele rääkida, kui kahjulikud on narkootikumid või mis võib juhtuda 20 aastat kestnud suitsetamise tulemusena, aitame neil teha targemaid, tervist toetavaid valikuid. Ka informatiivsete, tihtipeale õudseid pilte sisaldavate voldikute jagamist peetakse ennetuseks.

Eesti koolides on laialt levinud kooliväliste inimeste kutsumine kooli „ennetust“ tegema. Ennetuse all viiakse ellu erinevaid tegevusi – gümnaasiumiklassidele suunatud loeng narkootikumidest või hoopis endiste uimastisõltlaste poolt isiklike kogemuste jagamine. Levinud on ka ühekordsete ürituste korraldamine, kas siis teatrietendus narkoprobleemidest või „Ei uimastitele!“ päev. Hetkel võib Eesti koolides igaüks „ennetust“ läbi viia – ennetuse nime kandvate tegevuste läbiviijatelt ei nõuta teadmisi ennetusest, laste arengust või teadmisi sellest, kuidas lapsed õpivad. Tihti piisab ainult inimese enda soovist ja valmisolekust, et koolid lubaks ta lastega tegelema.

Usutakse, et teadmistele ja tagajärgedele keskendunud tegevused annavad noorele piisavalt infot ja oskusi, et ta teeks järgmine kord targema, tervist toetava valiku. Arvesse jäetakse võtmata aga lapse areng ja tema olemasolevad oskused ja hoiakud – laste enesekontrollivõime, arutlus- ja probleemilahendusoskused ning enesejuhtimisoskus ei ole veel piisavalt arenenud, et teadlikke, läbi mõeldud otsuseid teha ning neile kindlaks jääda. Laste areng ja olemasolevad teadmised on ka väga erinevad, mida sellised tihti suurtele gruppidele korraldatud ühekordsed üritused arvesse ei võta. Seetõttu võivad lapsel olla ürituse järgselt küll suurepärased teadmised sõltuvusainete ja nende kahjuliku mõju kohta, aga kui tal pole olemas piisaval määral oskuseid (nt stressi või vihaga toimetulekuks) ja kui tema lähedased sõbrad arvavad, et sõltuvusainete tarvitamine on lahe, siis võib tema soov uimasteid tarvitada hoopis suureneda.

Inimese käitumist ei saa vaadata eraldiseisvalt teda ümbritsevast keskkonnast – lisaks lapse enda võimetele ja omadustele mõjutavad tema otsuseid ja käitumist ümbritsevad inimesed ja keskkonnad – perekond ja sõbrad, kool, ühiskond laiemalt. Uuringud näitavad, et kui lapse sõbrad ja eakaaslased tarvitavad sõltuvusaineid, tarvitab ta ise suurema tõenäosusega sõltuvusaineid. Kui peres on palju tülisid, lapsevanemad ei tea, millega laps koolivälisel ajal tegeleb või vanemad soosivad sõltuvusainete tarvitamist (nt pakuvad ise noorele alkoholi), tarvitab laps suurema tõenäosusega sõltuvusaineid. Kui laps tunneb koolis ennast halvasti, tarvitab ta suurema tõenäosusega sõltuvusaineid. Kui laps saab sõltuvusaineid kergesti kätte, näeb tihti alkoholi- ja tubakatoodete reklaami ja ained on tema jaoks odavad (nt odav õlu ja siider), siis tarvitab ta neid samuti suurema tõenäosusega.

Seega on sõltuvusainete tarvitamise tagamaad väga erinevad ning olemas on täiesti iseseisev teadusharu – ennetusteadus – mis uurib, kuidas uimastite tarvitamist ära hoida, edasi lükata või vähendada. Mitmekümnete aastate jooksul läbi viidud uuringud näitavad, et teadlikkuse tõstmine on üks osa ennetusest, aga ilma lisategevusteta üsna vähetõhus viis inimeste, eeskätt noorte sõltuvusainete tarvitamise ennetamiseks. Kuigi kõiki eespool kirjeldatud tegevusi viiakse ellu parimate kavatsustega, lähtuvad nende elluviijad enamasti kõhutundest, mitte teadusest. Lisaks sellele näitavad uuringud, et sellised tegevused võivad hoopis suurendada noorte riskeerivat käitumist ning mõjutada negatiivselt laste vaimset tervist ja heaolu.

Ahvatlused silma alt ära

ÜRO uimastikontrolli ja kriminaalpreventsiooni büroo (UNODC) avaldas 2015. a uimastiennetuse rahvusvahelised standardid, mis on kõige ülevaatlikum kokkuvõte tõhusatest (ja ebatõhusatest) ennetusmeetmetest. Universaalsete ehk kõigile suunatud efektiivsete ennetustegevustena võib sealt esile tõsta vanemlike oskuste arendamise, laste sotsiaalsete ja enesekohaste oskuste arendamise haridusasutustes, koolikeskkonna parandamise. Kogukonna- või ühiskonnatasandil on laste ja noorte sõltuvusainete tarvitamise ennetuses tõhusad laiapõhised alkoholi- ja tubakapoliitikad, mis sisaldavad endas mitmeid erinevaid meetmeid. Näiteks tuuakse välja alkoholi- ja tubakatoodete hinna- ja maksupoliitika, alkoholi ja tubakatoodete kättesaadavuse piiramine ja reklaamipiirangud.

Samas on uimastiennetuse standardites välja toodud ka tegevused, millel mõju puudub või mis võivad sõltuvusainete tarvitamist suurendada – näiteks juhuslikud narkotestimised koolides (Eestis võib tõmmata paralleele varasemalt rakendatud „koer koolis“ programmiga), ühekordsete loengute läbiviimine ja spetsiifilise info jagamine (sh erinevate ainete ja nende tarvitamisega seotud vahendite tutvustamine), laste hirmutamine (nt pildid halvasti lõppenud pidudest), endiste uimastisõltlaste kogemuste jagamine laste seas. Kõik need on küll meeldejäävad ja emotsionaalsed üritused, aga omavad noorte reaalsele käitumisele minimaalset või kahjulikku mõju. Mitmed uuringud on leidnud, et sellised üritused pigem suurendavad noorte huvi uimastite vastu. Seetõttu sobib siia ka ennetuses kasutatav mõttetera: „parim sõltuvusainete tarvitamise ennetus ei räägi sõnagi uimastitest!“

Milliseid meetmeid ennetuses rakendada? Euroopa Narkootikumide ja Narkomaania Seirekeskus avaldas hiljuti raporti, mis kirjeldab keskkonnapõhise ennetuse rolli ennetuses tervikuna. Keskkonnapõhine ennetus või lihtsamalt öeldes keskkonna kujundamine on üks oluline osa ennetusest, mille eesmärgiks on vähendada ligipääsu tervist kahjustavatele valikutele ja suurendada ning muuta kättesaadavamaks tervislikke võimalusi.

Kuidas tervist toetavat keskkonda kujundada? Oluliste tegevustena tuuakse välja regulatsioonid, majanduslikud ja füüsilised meetmed. Füüsiliseks meetmeks võib olla näiteks alkoholi paigutamine poes teistest tarbekaupadest eraldi, et inimesed poes alati alkoholisektsiooni ei peaks läbima. Majanduslikuks meetmeks on näiteks alkoholi- või tubakatoodete hinna tõstmine. Regulatsioonid on seadused ja määrused, mis keelavad alaealistel alkoholi tarvitamise või sõnastavad piirangud alkoholi müügi osas. Raport rõhutab, et tõhus ennetus peab tegelema nii individuaalsete (nt sotsiaalsete oskuste arendamine) kui ka keskkondlike tegurite mõjutamisega.

Nii UNODC uimastiennetuse standardid kui ka viimati mainitud raport toovad välja, et keskkonda kujundavad meetmed on üheks tõhusamaks viisiks alaealiste käitumise mõjutamisel. Alkoholi- ja tubakareklaami piiramine vähendab uuringute järgi tõenäosust, et noored hakkavad varakult alkoholi- või tubakatooteid tarvitama. Alkoholi hinnatõus omakorda vähendab noorte purju joomist ja vägivaldset käitumist. Kättesaadavuse piiramise meetmena tõstetakse esile vanust tõendava dokumendi küsimist müügikohtades ja toitlustusasutustes, müügikohtade ja müügiaegade piiramist sh kokkuleppeid ürituste osas, kus alkoholi ei müüda.

Kas kõik inimesed on võimelised tegema vaid tarku valikuid?

Triin Kutberg defineeris enda arvamusartiklis Eesti alkoholipoliitikat „piirangute“ keskseks ja leidis, et selline lahendus ei toimi. Ka mitmed teised arvamusliidrid on väitnud, et Eesti keskendub „käskudele-keeldudele“ ja uimastipoliitika peaks olema mitmekülgsem. Olen nõus, et käsud-keelud iseenesest ei toimi – nad ei toimi lapsekasvatuses, täiskasvanute vahelistes suhetes ega ka ühiskonnas tervikuna. Küll aga toimib teadusele toetudes keskkonna loomine ja kujundamine ja tooksin selles osas ka mõned näited. Kodus saab tõsta kodukeemia kõrgematele riiulitele, et väikelaps sellega mängida ei saaks - seeläbi hoiame ära võimalikud õnnetusjuhtumid. Koolipuhvetis saab pakkuda lastele mitmekülgset menüüd saiakeste ja limonaadi asemel – seeläbi võimaldame lastel teha tervislikumaid valikuid. Autoga sõitjatele saab muuta kohustuslikuks turvavöö kinnitamise – seeläbi vähendame vigastuste teket liiklusõnnetustes. Ja alkoholi hinda tõstes ja selle kättesaadavust piirates vähendame alkoholi tarvitamist eeskätt haavatavamate gruppide, sh noorte seas.

Kõiki neid meetmeid saab vaadelda „piirangutena“, küll aga pole tegemist „käskude-keeldudega“. Käsud ja keelud tähendavad minu hinnangul hoopis vastupidist – kodukeemia jätmist laste käeulatusse ning pidevat meeldetuletust, miks neid katsuda ei tohi. Koolikohvikus kommide, limonaadide ja saiakeste müüki sinna juurde korrutades, miks nende toitude tarbimist piirama peaks.

Käskude-keeldude põhisel lähenemisel jätame kõik ebatervislikud ja riske suurendavad valikud inimeste ette, käskides neil teha „mõistlikke“ otsuseid ja valikuid. Selline lähenemine eeldab, et me kõik oleme suurepäraste sotsiaalsete oskustega, analüüsime alati enda käitumist ning langetame ratsionaalseid läbimõeldud otsuseid. Kas me oleme selleks alati, igal hetkel, võimelised? Keskkonna kujundamine hõlbustab tervist hoidvate valikute tegemist kõigil, eeskätt noortel. Seeläbi hoiame ära suurel määral kahjusid nii inimesele endale, tema lähedastele kui ka tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemile.

Uimastipoliitikat tuleb vaadata tervikuna, see peab sisaldama endas nii keskkonna kujundamist kui individuaalsete tegurite mõjutamist. Kuigi keskkonnapõhine ennetus võib tekitada esmapilgul vastuseisu, on see üks oluline osa terviklikust ja süsteemsest lähenemisest sõltuvusainete tarvitamise ennetusele. Kui keskkondlikud meetmed jääksid rakendamata, oleks ka teiste tegevustel (nt noorte vaja aja veetmise võimaluste avardamine) oluliselt keerulisem soovitud mõju saavutada. Sellisel juhul saaksime küll teha linnukese lahtrisse „ennetus“, kuid ei saavutaks soovitud eesmärke.